Demande d'adhésion

L'Académie canadienne de psychiatrie et droit

Salutation*
Nom*
Prénom Nom
Pays*
Country
Province*
Province
État*
État
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Postal Code
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal
Téléphone*
Téléphone*
Courriel*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Catégorie (13 % TVH incluse)*
Catégorie (15 % TVH incluse)*
Catégorie (5 % TPS incluse)*
Catégorie*
Références*
Veuillez fournir les noms de deux membres en règle de l’ACPD qui peuvent confirmer vos réalisations et vos qualités.
Nom du 1er référence Nom du 2e féférence
Annexer une copie de votre CV*
Seuls les fichiers .PDF, .doc ou .docx sont acceptés
Types de fichiers acceptés : doc, docx, pdf, Taille max. des fichiers : 512 MB.
Joindre une confirmation écrite d’inscription*
Une confirmation écrite (en anglais ou en français) de la faculté de médecine où le candidat est inscrit, précisant la date prévue d’obtention du diplôme, doit accompagner le formulaire de candidature. Seuls les fichiers. PDF, doc ou .docx sont acceptés.
Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, Taille max. des fichiers : 512 MB.
Pourcentage de temps dévoué à la psychiatrie légale*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 100.
Sujets d’intérêt en psychiatrie légale*
Mode de paiement*
- Visa
- Mastercard
Numéro de carte*
N’entrez pas d’espaces ni de tirets
Mois d’expiration de la carte de crédit*
Année d’expiration de la carte de crédit*
Code CVV*
Déclaration*
Je certifie que l’information présentée ci-dessus est exacte et complète et je m’engage à respecter les règles et les règlements de l’Académie canadienne de psychiatrie et droit (les règlements sont disponibles à l’adresse www.capl-acpd.org).

J’accepte
Date*
AAAA - MM - JJ